Classificazione e prognosi delle piaghe da decubito

Classificazione e prognosi delle piaghe da decubito

Per un corretto inquadramento del paziente portatore di piaghe da decubito bisogna valutare non solo la lesione in sé, ma l’insieme delle condizioni del paziente, in modo da individuare tutte le terapie necessarie e le loro priorità. Solo infatti da tale tipo di valutazione può scaturire una corretta valutazione della operabilità di tali lesioni e del momento migliore per intervenire.

Tale valutazione si basa principalmente sui seguenti tre parametri, elencati in ordine di importanza:

  • Stato metabolico nutrizionale.
  • Evoluzione della patologia primaria e possibilità di riabilitazione motoria.
  • Condizioni locali delle lesioni.

Stato metabolico nutrizionale

Le lesioni da decubito possono causare da sole una perdita di proteine sia per la necrosi dei tessuti (cutaneo, adiposo, e spesso muscolare), sia per la plasmorrea (perdita di plasma dalle ferite). Ad essa si associa costantemente un variabile grado di anemia legato sia allo stillicidio dalle lesioni sia , e sopratuutto, al deficit di transferrina, deficit spesso presente quando vi è anche un problema nutrizionale.

Se a questa situazione di disprotidemia e di anemia, si associa, come spesso accade nell’anziano, soprattutto se allettato, una situazione di malnutrizione, si realizza una condizione metabolica che difficilmente si risolve con il solo apporto dietetico. I principali parametri da considerate nella valutazione dello stato nutrizionale sono: emocromo, quadro proteico, transferrina, azoto urinario, fattore XIII.

Al fine di positivizzare il bilancio azotato bisogna quindi ricorrere spesso alla nutrizione parenterale, affiancandola a quella enterale, ricordandosi di fornire insieme alle proteine un sufficiente apporto calorico. E spesso necessario il reintegro di grosse quantità di albumina, di plasma e di sangue in toto.

E’ inutile sottolineare come, solo dopo il raggiungimento di un sufficiente equilibrio metabolico, si può considerare l’opportunità di un intervento chirurgico o di una riabilitazione motoria attiva; pertanto è necessario ottenere questo riequilibrio nel minor tempo possibile, con terapie che possono spesso essere considerate «eroiche» ma che sono la sola strada per tentare il recupero del paziente.

Evoluzione della patologia primaria

Ai fini di un risultato ottimale è importantissimo stabilire il livello di priorità tra il trattamento chirurgico e la riabilitazione neuro-motoria poiché il primo spesso condiziona, almeno per qualche tempo, la seconda. Se le prospettive di riabilitazione sono incoraggianti, talvolta è conveniente posporre il trattamento chirurgico fino al raggiungimento di un buon livello di attività motoria. Questo concetto deve essere recepito in particolar modo dal fisiatra, che deve accettare il trattamento dei pazienti portatori di piaghe con lo stesso entusiasmo riservato per gli altri pazienti con patologia primaria analoga e che deve essere contemporaneamente tranquillizzato dal chirurgo sulla possibilità di eventuali influenze negative della mobilizzazione sulla evoluzione delle lesioni locali. E l’immobilizzazione, non la mobilizzazione, la causa delle lesioni da decubito! A tal fine è ovvio che la valutazione della patologia primaria risulta importantissima nella definizione del programma riabilitativo complessivo. Nella tabella 2 sono elencati, in ordine di gravità in senso riabilitativo, le patologie che più frequentemente sono causa di lesioni da decubito.

Infarto del miocardio  
Frattura del femore  
Esiti di ictus Emiplegia
Malattie neurologiche caratteristiche dell’età senile M. di Parkinson Demenza senile
Traumi  midollari ParaplegiaTetraplegia

Condizioni locali delle lesioni

Nella valutazione delle condizioni locali, ai fini della programmazione chirurgica, vanno considerati tre parametri principali: La profondità delle lesioni, il loro livello di detersione, la presenza di sovrainfezione batterica.
Una classificazione secondo la profondità vede le lesioni divise in:

  • epiteliali e dermiche superficiali. (Se ben trattate guariscono spontaneamente in tempi brevi);
  • dermiche profonde e sottocutanee. (La loro guarigione spontanea per seconda intenzione è possibile ma molto lentamente);
  • interessanti il piano osteo-muscolare. (Necessitano quasi sempre di intervento chirurgico ricostruttivo).

I livelli di detersione e la loro influenza sulle condizioni sistemiche sono illustrati nella tabella 1.

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Particolare attenzione merita la valutazione delle lesioni coperte da escara secca, spesso sottovalutate, ma in realtà rappresentanti «la punta di un iceberg». Esse possono essere silenti per lunghi periodi di tempo ma alla loro escissione fa sempre seguito una importante e immediata plasmorrea. E importante quindi, prima della aggressione chirurgica, assicurarsi che il paziente abbia raggiunto un buon equilibrio metabolico.
Ad ogni buon conto l’aggressione chirurgica di queste lesioni richiede sempre un certo periodo di preparazione fino al raggiungimento di un buon livello di detersione e di sterilizzazione. Solo in pochi casi è possibile attuare escarectomia e ricostruzione nel medesimo tempo operatorio.

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